Telemedicina en AP: ni estuvo, ni está, ni se le espera.

Una de las mentes más lúcidas de la atención primaria española me contó hace tiempo que, tras un cambio en la organización de las consultas en su centro de salud, se encontraron con un resultado inesperado: las salas de espera permanecían vacías la mayor parte del tiempo. Ese vacío, lejos de interpretarse como eficiencia, generaba malestar en algunos pacientes, acostumbrados a salas repletas, que veían la ausencia de gente como un signo de incompetencia o de poco trabajo por parte de los profesionales. Para corregir esa percepción, decidieron entregar, junto con la cita, un número de orden en el que además se indicaba cuántos pacientes habían sido atendidos en cada consulta.

Con frecuencia se leen quejas similares en redes sociales: “Una semana esperando para que me vean y cuando llego, el centro está vacío”. No sorprende esta reacción. Durante la pandemia, una gerente de atención primaria, poco competente, llegó a afirmar que el verdadero trabajo se hacía en los hospitales, porque cuando visitaba los centros de salud veía las salas vacías.

La repuesta es casi comprensible, salvo en el caso de la gerente. Si alguien ha crecido viendo al maquinista echar carbón a la locomotora de un tren de vapor, cuando el tren pasa a ser eléctrico y deja de verlo, tiende a pensar que el maquinista ya no hace nada.

Hace unos días El Confidencial publicó una noticia con un título alarmante ilustrada con la fotografía de una sala de espera vacía y, al fondo, un médico frente al ordenador. El texto sostenía que las “teleconsultas” médicas, presentadas durante la pandemia como el gran salto hacia la medicina del futuro, han terminado ocupando un papel muy limitado en los centros de salud españoles. Según la noticia, estas apenas suponen alrededor de un 15% de la jornada de los médicos de familia y se usan casi siempre para tareas administrativas: renovar recetas, resolver dudas sencillas o gestionar algunas bajas laborales por teléfono.

Se proponen varias explicaciones para esta infrautilización, pero, a mi juicio, el problema no es la tecnología, ni que los pacientes prefieran siempre la consulta presencial, ni que la telemedicina tenga poca capacidad resolutiva, ni siquiera la falta de protocolos o de planificación. Las causas de que la telemedicina no se use, o se use de forma poco adecuada tras el impulso inicial de la pandemia, tienen mucho más que ver con la organización piramidal, jerárquica y poco inteligente de la atención primaria. Con una gerencia sin iniciativa, que por un lado demuestra escasa capacidad organizativa y, por otro, interviene hasta el detalle en las agendas de los médicos, fragmentándolas en tramos de diez minutos. A ello se suma un grupo de profesionales acomodados y temerosos de ofrecer una mayor accesibilidad a los pacientes.

En la noticia se mezclan cosas distintas: la simple llamada telefónica para resolver gestiones puntuales o burocráticas, que muchos centros de salud autoorganizados ya utilizaban, con auténticas consultas telefónicas y videoconsultas. Incluso el representante médico entrevistado añadía al mismo saco las interconsultas entre especialistas y la monitorización a distancia, contribuyendo al batiburrillo conceptual.

La telemedicina, en todas sus variantes, mostró durante la pandemia su enorme potencial tanto asistencial como organizativo, y distintas experiencias aisladas, casi siempre al margen del beneplácito de las gerencias, lo confirmaron. Sin embargo, las instituciones sanitarias no han sabido incorporarla de forma sensata y estable. Han hecho un giro “lampedusiano”: cambiar algunas cosas para que, en el fondo, todo siga igual, sometiendo a la telemedicina a un descrédito del que costará trabajo recuperarse.

Eso sí, las salas de espera han vuelto a llenarse.

OpenAI descubre que la asistencia sanitaria tiene problemas y se ofrece como solución.

Tras la publicación de un documento de OpenAI sobre inteligencia artificial (IA) y asistencia sanitaria. John Ferguson, cirujano americano radicado en Hawaii, hace una lúcida y mordaz crítica del documento en particular y del empeño de las compañías punteras de IA para introducirse en el campo de la asistencia sanitaria. Gracias a Julio Bonis, que nos avisó sobre esta entrada, y al generoso permiso del Dr Ferguson traducimos su entrada original de LinkedIn.

Traduccion de OpenAI Discovers Healthcare Has Problems, Offers to Be the Solution por John Ferguson, MD, FACS  President-Elect, ABFCS | Surgeon Solving AI Hallucination in High-Stakes Domains | EdAI CEO | Co-Chair Written Exam Committees |

OpenAI descubre que los servicios de atención sanitaria tienen problemas y se ofrece como solución. o: Cómo citar tu propia precisión del 31% como un «diagnóstico preciso»

OpenAI acaba de publicar un documento de 18 páginas titulado «La IA como aliada de la asistencia sanitaria». Lo he leído para que no tengas que hacerlo. Mi tensión arterial está bien. La he comprobado yo mismo, sin ChatGPT, porque tengo 10 000 millones de neuronas sensoriales y un tensiómetro.

Te lo resumo: los estadounidenses están preocupados por la asistencia sanitaria. La asistencia sanitaria es cara. Los hospitales rurales están cerrando. La gente envía mensajes a ChatGPT sobre seguros de salud. Por lo tanto, la IA debería encargarse del diagnóstico.

Si ese salto lógico te ha dejado atónito, es que estás prestando atención.

El juego de los números

OpenAI quiere que sepas que 40 millones de personas utilizan ChatGPT cada día para preguntas sobre salud. Uno de cada cuatro usuarios pregunta sobre salud cada semana. Casi 600 000 mensajes provienen de reguniones geográficas consideradas «desiertos hospitalarios».

¿Sabes qué tiene también mucho tráfico? WebMD. Las secciones de comentarios de los blogs de madres. Ese tipo de YouTube que cree que se puede curar la diabetes con canela.

El volumen de trafico no equivale a calidad.

Pero aquí es donde se pone interesante. Escondido en la página 10, OpenAI cita OpenEvidence, una plataforma construida usando sus modelos, como apoyo para «diagnósticos precisos verificados a partir de guías de práctica clínica».

OpenEvidence. El sistema de 210 millones de dólares con 400 000 médicos usuarios. 100 % de acierto en los exámenes para una autorización para practicar la medicina (medical licensing exams).

31-41% de acierto en las preguntas que regulan el acceso a las distintas especialidades.

Lo probé yo mismo. Les hice un examen a libro abierto, solo con preguntas en las que tenían acceso directo al material de referencia. Sin asimetría de información. Con todas las ventajas.

Obtuvieron una puntuación inferior al umbral de aprobado.

Próximamente compartiré la metodología y los resultados completos. Pero «preciso» no es la palabra que yo utilizaría para describirlos.

El señuelo y el cambio

El documento realiza un truco de prestidigitación que ya he visto antes:

Paso 1: Establecer un problema real. «Los seguros son confusos. Los hospitales rurales están cerrando. La gente no puede conseguir citas».

Paso 2: Mostrar cómo la IA ayuda con ese problema. «¡ChatGPT ayuda a la gente a entender sus facturas médicas! ¡A entender las condiciones de los seguros! ¡A prepararse para las citas médicas!».

Paso 3: Pasar a un problema completamente diferente. «Y además realiza diagnósticos precisos».

Esto es como decir: «La gente tiene hambre. Los food trucks son populares. Por lo tanto, déjame operarte de apendicitis desde un food truck.

El problema de acceso a la atención sanitaria es real. La IA que ayuda a la gente a descifrar la jerga de los seguros médicos es realmente útil. Pero «explicar la prima y condiciones de tu seguro de salud» y «diagnosticar tu dolor de pecho» no son la misma cosa, tienen el mismo perfil de riesgo ni la misma estructura de responsabilidad.

OpenAI lo sabe. Cuentan con que tú no te des cuenta.

El complejo industrial de las anécdotas

Cada pocas páginas, una historia conmovedora. La madre de Ayrin en Indonesia. La reclamación al seguro de Rich Kaplan. El Dr. Albers en la Montana rural.

¿Sabes qué tienen en común estas historias? La IA tenía razón.

¿Sabes qué falta? Todas las historias en las que no la tenía.

La madre de Ayrin se tomó la tensión arterial y era peligrosamente alta. ChatGPT dijo que era una crisis hipertensiva y la prueba lo confirmó. Estupendo.

Pero, ¿qué pasa con la madre cuya tensión arterial era normal pero ChatGPT dijo que era una crisis de todos modos? ¿O aquella en la que ChatGPT dijo «probablemente fatiga» y era un derrame cerebral?

Esas historias no aparecen en el PDF.

Se trata de un sesgo de supervivencia con presupuesto de marketing.

La petición regulatoria

En la página 14, OpenAI nos dice lo que realmente quiere:

«El enfoque tradicional de la FDA de evaluar los dispositivos médicos enfermedad por enfermedad podría dar lugar a que la FDA solicite datos que demuestren el rendimiento del dispositivo médico con IA para todas las enfermedades, lo cual no es factible ni necesario para un uso seguro y eficaz».

Traducción: No nos obliguen a demostrar que funciona.

He aquí una contrapropuesta: si su sistema afirma ofrecer un «diagnóstico preciso», demostrar la precisión no es pedir demasiado.

Demuestro que puedo operar antes de que me dejen operar. Demuestro que sé medicina antes de que me dejen colegiarme. Tengo un seguro de responsabilidad civil profesional porque mis decisiones tienen consecuencias.

OpenAI quiere que se implemente la IA diagnóstica sin validación enfermedad por enfermedad porque «no es factible».

¿Sabes qué más no es factible? Explicarle a una familia por qué la IA hablaba de forma convincente pero se equivocó con respecto a su hijo.

La sección que falta

Esto es lo que no aparece en las 18 páginas:

Qué ocurre cuando ChatGPT se equivoca. Quién es responsable cuando ChatGPT se equivoca. Con qué frecuencia se equivoca ChatGPT. Alguna mención a un mecanismo para decir «No lo sé». Algún reconocimiento de que «No lo sé» debería ser una opción.

El documento menciona que «la fiabilidad mejora cuando las respuestas se basan en el contexto específico del paciente».

Es una forma curiosa de decir «no es fiable cuando no lo es».

No se habla de la incertidumbre. No se habla de las alucinaciones. No se reconoce que los LLM son arquitectónicamente incapaces de reconocer los límites de su propio conocimiento.

Están vendiendo un sistema que no puede decir «no lo sé» para su uso en un ámbito en el que «no lo sé» es a menudo lo más importante que se puede decir.

La distinción que no hacen

La IA aplicada a la gestión sanitaria optimiza los sistemas, las poblaciones y los flujos de trabajo. Programación. Facturación. Comprensión de las pólizas de los seguros de salud. Asignación de recursos.

La IA médica toma decisiones sobre pacientes individuales. Diagnóstico. Tratamiento. Pronóstico.

No son lo mismo.

La IA aplicada a la gestión sanitaria puede tolerar índices de error. Si un algoritmo de asignación de citas médicas falla el 5 % de las veces, los pacientes se enfadan. Se puede arreglar.

La IA médica no puede. Si un sistema de diagnóstico se equivoca entre el 60 y el 70 % en casos de una subespecialidad, como es el caso de OpenEvidence, la gente sale perjudicada.

El documento de OpenAI confunde constantemente ambos conceptos. Las estadísticas se refieren a la gestión sanitaria (mensajes de seguros, acceso en zonas rurales). Las aspiraciones son médicas (diagnóstico, comprobación de guías, apoyo a la toma de decisiones clínicas).

El cebo es real. El cambio es peligroso.

¿Qué significa realmente «aliado»?

Un aliado conoce su papel. Un aliado apoya sin sustituir. Un aliado admite cuando algo le supera.

Un aliado no afirma ofrecer un «diagnóstico preciso» al 31 %.

Un aliado no presiona para que haya menos supervisión mientras celebra el uso clínico.

Un aliado no oculta los modos de fallo en los textos publicitarios.

Tengo un asistente de IA. Se llama TheDude. Está basado en Claude, con una arquitectura de control de contenido, y su característica principal es saber lo que no sabe.

Cuando TheDude llega al límite de su conocimiento validado, dice: «Tío, eso está fuera de mi ámbito de competencia».

Así es como suena un aliado.

La versión de OpenAI suena así: «Aquí tienes cuatro párrafos convincentes sobre las interacciones entre los cristales de hielo de metano y el viento solar».

Conclusión

OpenAI ha redactado un documento de 18 páginas que:

  • Identifica problemas reales (acceso, coste, complejidad).
  • Muestra cómo la IA ayuda en versiones de bajo riesgo (aseguradoras, navegación a través del sistema sanitario).
  • Extrapolando a aplicaciones clínicas de alto riesgo sin validación.
  • Cita un sistema con una precisión del 31 % como «preciso».
  • Presiona para que haya menos supervisión regulatoria.
  • No incluye ningún debate sobre la responsabilidad o en dónde puede fallar.
  • Nunca menciona la posibilidad de decir «no lo sé».

Esto no es un aliado de la sanidad. Es un documento de marketing con bata blanca.

Los verdaderos aliados conocen sus límites. Los verdaderos aliados no te engañan sobre su precisión. Los verdaderos aliados entienden que, en medicina, el exceso de autoconfianza sin pericia mata a la gente.

40 millones de personas al día hacen preguntas sobre salud a ChatGPT.

¿Cuántas de ellas saben lo del 31 %?

El autor es un cirujano que probó OpenEvidence por sí mismo, cuyo asistente de IA se mantiene dentro de sus límites, y que cree que «preciso» debería significar algo más que «tenemos un PDF». Metodología completa próximamente.

El país donde florece el limonero

¿Conoces el país en donde florecen los limoneros,
las doradas naranjas brillan entre el follaje oscuro,
un suave viento sopla del cielo azul
y crecen plácido el mirto y alto el laurel?

Johann Wolfgang von Goethe,
Mignon. Kennst du das Land

El país al que hace referencia el poema que da título al texto es Italia. Fue precisamente allí, en Sicilia —y más concretamente en la región conocida como la Concha de Oro, cerca de Palermo— donde, gracias a James Lind, aumentó notablemente la producción de limones. Este médico inglés realizó el primer ensayo clínico documentado y demostró la eficacia del zumo de limón en el tratamiento del escorbuto. Tras este descubrimiento, la Armada británica —aunque con un considerable retraso, conviene señalarlo— seleccionó a Sicilia como principal proveedor de zumo de limón para la prevención del escorbuto durante las largas travesías marítimas de las tripulaciones de sus barcos. La isla se convirtió en uno de los principales productores y exportadores de cítricos, generando grandes ganancias para los propietarios y agricultores. Por desgracia, las dificultades de este cultivo, que requería grandes inversiones y esperas, unidas a un contexto de un estado débil y altos índices de pobreza, hicieron que surgieran grupos locales que empezaron ofreciendo protección y terminaron extorsionando y controlando no solo los cultivos, sino también los mercados y las rutas de exportación . Se originó así la Cosa Nostra. De esta curiosa forma se enlazó a Goethe, con el primer ensayo clínico, las vitaminas de los zumos de los limones y la mafia.

Sigue en AMF: Un vistazo a las últimas publicaciones. El país en donde florecen los limoneros por Rafael Bravo Toledo

Solucionismo tecnológico inadvertido

Se denomina solucionismo tecnológico a la creencia de que casi todos los grandes problemas de la vida pueden abordarse mediante respuestas basadas en la tecnología.  Evgeny Morozov acuñó este concepto en su obra La locura del solucionismo tecnológico (Clave intelectual-Katz, 2015), en la que advierte de los riesgos de considerar la tecnología como respuesta prioritaria a cuestiones esencialmente sociales o políticas.

Esta perspectiva impregna a amplios sectores de la población y, de forma especial, a los responsables de la toma de decisiones políticas, que tienden a suponer —de manera consciente o no— que los problemas se resolverán mediante nuevas herramientas tecnológicas.  Esta confianza desplaza a un segundo plano el análisis de las causas sociales, estructurales o complejas de muchos fenómenos, que por su naturaleza no admiten soluciones simples ni exclusivamente técnicas.

Ejemplos paradigmáticos son la carga social de la enfermedad, la pobreza, la desigualdad o la propia muerte, dimensiones humanas y sociales que desbordan cualquier intento de resolución tecnológica, pese a los discursos transhumanistas que prometen superar o aplazar radicalmente los límites biológicos.  En la pandemia de COVID‑19, la apuesta por aplicaciones móviles de rastreo de contactos para “solucionar” la transmisión del virus ilustró este enfoque y terminó mostrando importantes limitaciones y un rendimiento muy inferior a lo esperado.

Solucionismo tecnológico inadvertido

Más sugerente aún es la noción de solucionismo tecnológico inadvertido, que aparece al añadir calificativos como inadvertido, descuidado o distraído al concepto original. Este término designa la tendencia a presentar una nueva tecnología —por ejemplo, la inteligencia artificial (IA)— como solución a un problema que en realidad ya está resuelto mediante tecnologías previas, cambios organizativos o mera aplicación del sentido común y de una “mentalidad” innovadora.

En estos casos, la promesa tecnológica no se dirige tanto a un vacío de soluciones como a un déficit de voluntad política, de organización o de implementación de modelos ya conocidos.  La novedad tecnológica se utiliza entonces como coartada para no abordar reformas estructurales más complejas o menos vistosas desde el punto de vista mediático.

IA y atención primaria: el modelo Care Connect

El concepto de solucionismo tecnológico inadvertido surgió aquí al leer el reportaje “Your next primary care doctor could be online only with an AI partner”, publicado por la cadena estadounidense WBUR.  En dicho texto se relata el caso de una paciente que tras el fallecimiento de su médico de cabecera y debido a la escasez de profesionales de medicina de familia en su área, no logra encontrar sustituto. Ante esta situación, cada vez más frecuente, algunos proveedores sanitarios como el hospital General Brigham en Massachusetts, han implementado un modelo de atención virtual denominado Care Connect, que combina videoconsultas con el apoyo de un chatbot de IA.  Este sistema recoge información previa, orienta diagnósticos iniciales, sugiere tratamientos o decide la derivación a consulta médica, ya sea en formato en línea o presencial, en función de las necesidades del paciente.

La propuesta de Parkinson

Un modelo organizativo curiosamente similar fue presentado por Jay Parkinson pediatra en el congreso nacional de la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (SEMFyC).  Parkinson propuso reorganizar la atención primaria desplazando el foco desde las visitas breves y esporádicas al consultorio hacia un acceso continuo a un pequeño equipo de médicos de familia dedicados en exclusiva a esta tarea. En su propuesta, la puerta de entrada era principalmente en línea, y la relación se sostenía mediante mensajes, teléfono y videollamadas, reservando las visitas presenciales para aquellos casos en los que resultaba imprescindible un examen físico o la realización de procedimientos. En estas visitas se realizaban de manera preferente en el domicilio del paciente, evitando desplazamientos innecesarios a centros sanitarios, y los mismos profesionales seguían a cada persona a lo largo del tiempo, reforzando la longitudinalidad de la relación.

El modelo se apoyaba en un flujo estructurado de preguntas y respuestas y en un software relativamente sencillo pero muy personalizado, que permitía resolver la mayoría de los problemas de forma asíncrona: los pacientes enviaban sus síntomas y los médicos respondían tras examinarlos con detenimiento.  Cuando eran necesarias pruebas complementarias o estudios de imagen, los pacientes acudían a servicios locales y los resultados se incorporaban al sistema digital, de modo que el diagnóstico, el tratamiento y el seguimiento quedaban coordinados en un único entorno.

Continuidad de ideas y falta de visión

Muchas de las características del actual Care Connect parecen derivar de aquella conferencia,celebrada en el marco de un congreso con un contexto marcado por los inicios de la llamada web 2.0 y por el entusiasmo hacia entornos virtuales como Second Life, que concentraban buena parte de la atención tecnológica del momento. Faltaban quince años para que supiéramos lo que eran los chatbots o la misma inteligencia artificial. Sin embargo, la propuesta de Parkinson demostraba que no era necesaria una tecnología especialmente sofisticada para anticipar un cambio profundo en la organización de la asistencia sanitaria, sino una visión distinta de la relación médico‑paciente y del uso de herramientas ya disponibles.

En este contexto, puede sostenerse que una parte de los responsables de la sanidad española padece una forma de solucionismo tecnológico inadvertido: confían en que nuevas capas tecnológicas, como la IA aplicada a la atención primaria, resuelvan problemas cuya raíz es organizativa, formativa y estructural, y para los cuales ya existían propuestas viables desde hace años.  Esta confianza desmedida en la novedad tecnológica puede retrasar la adopción de reformas de fondo que refuercen la atención primaria y la medicina de familia como ejes del sistema sanitario.

Siete alternativas a la educación médica basada en la evidencia: una exploración de cómo enseñamos realmente

Traducción de Seven alternatives to evidence based medical education: an exploration of how we actually teach. BMJ 2025; 391 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.r2551 por Sabine Drossard, Anja Härtl y Johanna Büchel,

El estándar de referencia en la educación médica, al igual que en la práctica clínica, se basa en la evidencia.1,2 Lo ideal es que los métodos de enseñanza se basen en investigaciones rigurosas y principios pedagógicos probados.3

Sin embargo, la realidad de la vida académica a menudo empuja a los educadores hacia métodos menos estructurados y más impulsados por la personalidad. Algunos estilos de enseñanza, aunque no están respaldados por la literatura, son notablemente persistentes en la formación de los médicos del mañana.

Para comprender la brecha entre lo ideal y lo real, hemos recabado la opinión de nuestros colegas sobre cómo abordan la enseñanza en ausencia de evidencia educativa o de tiempo protegido para la enseñanza.

Basándonos en sus conocimientos y en nuestra propia experiencia en el ámbito académico, ofrecemos una taxonomía de siete métodos de enseñanza, destacando sus defectos, sus méritos y, en ocasiones, sus puntos fuertes:

Basado en la tradición: «Siempre se ha hecho así».

El educador tradicional ha perfeccionado su oficio durante décadas, y ningún marco puede rivalizar con sus años de experiencia. Su método preferido es la clase magistral, en la que suelta un monólogo ininterrumpido, pasando 200 diapositivas llenas de texto denso, diagramas de flujo incomprensibles y alguna que otra pintura renacentista.

Basado en una anécdota: «Una vez, durante mi residencia…».

Preferida por los médicos experimentados, la enseñanza basada en anécdotas consiste en relatos desgarradores sobre fiebres misteriosas, reanimaciones dramáticas y casos raros que llegan al servicio de urgencias. Las digresiones espontáneas durante la clase crean una experiencia de aprendizaje cautivadora, pero aleatoria.

Basado en la autorreferencia: «Hablemos de mi último artículo de investigación».

Investigadores de talla mundial que no han tocado un estetoscopio desde la década de 1990 convierten cada conferencia en un extenso club de lectura sobre su propio trabajo. El conocimiento clínico pasa a ser secundario frente al recuento de citas. Una sola cifra de un artículo de Nature justifica 60 diapositivas, o simplemente leen directamente de su artículo. Sus lecciones abarcan investigaciones tan punteras que nadie, ni siquiera ellos mismos, sabe cómo aplicarlas en la vida real.

Basado en el entretenimiento: «Nunca permitas que las necesidades de los alumnos se interpongan en el camino de la creatividad educativa».

Estos educadores deslumbran con su carisma y su uso excesivo de los medios de comunicación. Sus clases elevan la enseñanza médica al nivel del arte escénico, con atrezo, juegos de rol y, en el caso de los educadores avanzados, danza interpretativa.

Basado en la satisfacción: «Es una buena enseñanza si a los alumnos les gusta».

La enseñanza basada en la satisfacción se centra en maximizar la felicidad de los alumnos. El contenido se adapta para evitar la sobrecarga cognitiva o la percepción de dificultad, y la credulidad es más importante que la competencia. La calidad del curso se mide en porciones de pizza y evaluaciones entusiastas.

Basado en la inmersión: «Lo descubrirás con la práctica».

El profesorado da por sentado que los estudiantes absorberán conocimientos con solo estar expuestos a entornos clínicos. Con el tiempo. Los estudiantes se ven inmersos en entornos clínicos con una orientación mínima, se les anima a observar, absorber y ayudar hasta que, como por arte de magia, surja la competencia..

Basado en la independencia: «Esa es una gran pregunta. ¿Por qué no lo buscas en Google?»

Con el aprendizaje basado en la independencia, se anima a los estudiantes a aprender por sí mismos, a menudo sin habilidades básicas de investigación, lo que convierte la facultad de medicina en un proyecto de bricolaje. La enseñanza entre compañeros es la estrategia por defecto, y el aprendizaje mixto se convierte en un eufemismo para externalizar la educación a carismáticos médicos de TikTok, con hashtags y rutinas de baile incluidos. Las redes sociales y las herramientas de inteligencia artificial proporcionan un acceso rápido a una cantidad abrumadora de información, y también de desinformación.

Conclusión
Aunque la educación médica basada en la evidencia sigue siendo el ideal, en la práctica persisten estas siete alternativas, a menudo por tradición, conveniencia o simple fuerza de la costumbre. Es posible que los estudiantes no salgan competentes, pero se graduarán con grandes historias y un sexto sentido para los distractores de las preguntas de opción múltiple. Al reconocer la existencia de estas alternativas a la educación médica basada en la evidencia, nuestro objetivo es animar a los educadores a reflexionar sobre sus métodos y, tal vez, retirar algunas diapositivas antiguas de PowerPoint en favor de algo más atractivo.

Notas al pie
Agradecimiento: A todos los educadores que nos enseñaron más con sus peculiaridades que con sus planes de estudio. Y a los estudiantes, que lo soportan todo con elegancia y cafeína.

Bibliografía

  1. Isaacs D, Fitzgerald D. Seven alternatives to evidence-based medicine. BMJ1999;319:1618. doi:10.1136/bmj.319.7225.1618 pmid:10600968
  2. Petersen S. Time for evidence-based medical education. BMJ1999;318:1223-4. doi:10.1136/bmj.318.7193.1223 pmid:10231229
  3. Thistlethwaite J. Evidence-guided education. Clin Teach 2013;10:350-2. doi:10.1111/tct.12162 pmid:24219516

Aprovechando este post, recupero otras ocho alternativas publicadas previamente.

ocho alterantivas basda en la evidenciaDescarga

Trastorno por déficit de atención e hiperactividad en adultos en Australia: cómo su modelo comercial actual para el diagnóstico y tratamiento está fomentando el diagnóstico erróneo

Traducción de Richard CJ Bradlow, Ferghal Armstrong, Edward Ogden. Adult attention deficit hyperactivity disorder in Australia: how its current commercial model for diagnosis and treatment is encouraging misdiagnosis. MJA 2025; 223 (8): 384-386. https://doi.org/10.5694/mja2.70049

El trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) en adultos es un problema de salud pública importante. Puede estar asociado con resultados adversos, como bajo rendimiento educativo, reducción de la productividad, trastornos por consumo de sustancias, participación en actividades delictivas y aumento de la morbilidad y la mortalidad.1

Entre 2013 y 2020, el número de australianos diagnosticados con TDAH se duplicó con creces,2 y para 2022-2023, se recetaron medicamentos para el TDAH a unas 470 000 personas, lo que supone un aumento de aproximadamente el 300 % en diez años.3 Este aumento, especialmente pronunciado entre los adultos, se atribuye a la creciente sensibilización del público,4 amplificada por plataformas de redes sociales como TikTok, donde se ha informado de que los contenidos relacionados con el TDAH han tenido más de 36 000 millones de visitas.3

La mayoría de los adultos con TDAH son diagnosticados por psiquiatras privados. La escasez de servicios públicos para el TDAH suscita serias preocupaciones en cuanto a la equidad de acceso y la posibilidad de que la variabilidad normal del comportamiento se «medicalice».

La creciente prevalencia de los diagnósticos de TDAH y las recetas de estimulantes es controvertida, ya que existe la preocupación de que muchos prescriptores puedan no estar cumpliendo los códigos de prescripción pertinentes.⁵ Existe el riesgo de que se atribuyan erróneamente al TDAH problemas psicosociales complejos.⁶ Esta última preocupación se basa en la historia de la psiquiatría de ofrecer explicaciones biológicas excesivamente simplificadas a causas psicosociales complejas.⁷

 La mayor disponibilidad de estimulantes en la comunidad ha contribuido a su uso indebido y desviación, especialmente entre adolescentes y adultos jóvenes para actividades de estudio o recreativas. En la encuesta nacional sobre drogas 2022-2023, el 2,1 % de los adultos afirma haber consumido estimulantes recetados con fines no médicos en el último año. El mayor consumo se registró en el grupo de edad de 20 a 29 años, donde el 4,8 % declaró haber consumido medicamentos sin receta en el último año.8 Aunque el aumento de las recetas de estimulantes no ha provocado un incremento de las muertes relacionadas con estos fármacos,9 sí se ha producido un aumento de los ingresos hospitalarios por intoxicaciones relacionadas con estimulantes.10

Importancia del deterioro funcional

El modelo privado de diagnóstico y tratamiento del TDAH en Australia implica que los pacientes a menudo se ven obligados a pagar miles de dólares y pasar tiempo en listas de espera antes de poder ser evaluados.11 Este sistema selecciona a las personas que tienen la capacidad financiera para afrontar los elevados costes médicos y que poseen la paciencia y la capacidad de organización necesarias para navegar por el complicado sistema, lo que posiblemente excluye a las personas que no tienen los medios para acceder a la psiquiatría privada. La Fundación Australiana para el TDAH señala que conseguir una cita con un psiquiatra es «extremadamente difícil» y describe la situación para obtener un diagnóstico y tratamiento como «crítica».12 Problemas psicosociales complejos, como la ansiedad, la depresión o el trauma, pueden atribuirse erróneamente al TDAH sin una exploración adecuada de las causas subyacentes. ⁷ Esto es más probable en adultos que en niños, ya que las evaluaciones pediátricas suelen incluir información adicional de los padres y profesores. El autodiagnóstico impulsado por las redes sociales, a menudo basado en pruebas simplistas en línea, agrava este problema, ya que estas pruebas carecen del rigor de las evaluaciones exhaustivas. 11  La ausencia de marcadores diagnósticos objetivos aumenta el riesgo de diagnósticos erróneos.

Un criterio diagnóstico clave para el TDAH es la evidencia de un deterioro funcional.13 Dada la controversia en torno al aumento de la prevalencia y el tratamiento del TDAH, el criterio de «deterioro funcional» cobra mayor relevancia. No existen definiciones estandarizadas de «deterioro funcional» ni mecanismos para evaluar las estrategias compensatorias que pueden enmascarar los síntomas (por ejemplo, el apoyo de la pareja, el coaching). Esta ambigüedad facilita la variabilidad diagnóstica y el posible sobrediagnóstico.

El diagnóstico preciso y el tratamiento eficaz del TDAH pueden suponer un cambio transformador para las personas afectadas y sus familias. El tratamiento del TDAH en adultos se asocia con mejoras sustanciales en múltiples ámbitos del funcionamiento social y psicológico.14 Las intervenciones adecuadas reducen los síntomas principales de falta de atención, impulsividad e hiperactividad, lo que se traduce en un mejor rendimiento educativo y laboral, mejores relaciones interpersonales y una mayor calidad de vida. 14

Los beneficios del tratamiento del TDAH en adultos están bien establecidos en los ámbitos clínico, laboral y psicosocial. Un metaanálisis exhaustivo de 113 ensayos controlados aleatorios en los que participaron más de 14 800 adultos confirmó que los medicamentos estimulantes (como el metilfenidato y la lisdexanfetamina) y la atomoxetina no estimulante son eficaces para reducir los síntomas principales del TDAH, con buenos perfiles de aceptabilidad y seguridad. 15 Cuando no se trata, el TDAH se asocia con malos resultados educativos, desempleo, mayor riesgo de trastornos por consumo de sustancias y mayor probabilidad de delincuencia y encarcelamiento.16 18

Paradójicamente, las deficiencias causadas por el TDAH no tratado, en particular la inestabilidad financiera y el mal funcionamiento ejecutivo, dificultan a las personas afectadas el complejo y costoso proceso necesario para obtener un diagnóstico formal.

Un modelo de diagnóstico exclusivamente privado y orientado a los beneficios podría favorecer a las personas con medios económicos y habilidades organizativas bien desarrolladas, rasgos que suelen observarse en personas con un alto nivel de funcionamiento que pueden correr el riesgo de ser sobre diagnosticadas. Por el contrario, aquellas personas cuyo funcionamiento se ve afectado por el TDAH no tratado pueden tener menos probabilidades de acceder a la evaluación y el tratamiento en este sistema.

Por lo tanto, el sistema actual corre el riesgo de sobre diagnosticar el TDAH en personas cuyo funcionamiento relativamente intacto les permite navegar por el proceso de diagnóstico, mientras que al mismo tiempo falla a aquellas cuyas deficiencias son tan graves que no pueden acceder a la evaluación en absoluto.

Las elevadas tarifas afectan al diagnóstico

Dado que la evaluación del TDAH no implica procedimientos más complejos ni requiere más tiempo que la evaluación de otras afecciones de salud mental más complejas no está claro por qué las evaluaciones del TDAH deben ser más costosas. Los psiquiatras que cobran tarifas elevadas por las evaluaciones del TDAH podrían crear involuntariamente una situación en la que los pacientes esperan el diagnóstico y los psiquiatras se sienten presionados para darlo. 11  La proliferación de clínicas en línea para el TDAH que ofrecen una sola sesión, con un seguimiento muy limitado, plantea adicionales preocupaciones éticas.

Soluciones

Para abordar estos retos es necesaria una reforma sistémica, que incluya un mayor énfasis en la discapacidad funcional como criterio diagnóstico. La guía clínica australiana basada en la evidencia para el TDAH, publicada en 2022, ofrece recomendaciones basadas en la evidencia para el diagnóstico y el tratamiento, haciendo hincapié en las evaluaciones exhaustivas. 14

El TDAH tiene una mayor prevalencia en la población psiquiátrica que en la población adulta general.19 Una revisión bibliográfica encontró tasas de prevalencia que oscilaban entre el 6,9 % y el 38,75 %.20 Sin embargo, los servicios públicos de salud mental tienden a ignorar la realidad y rara vez ofrecen tratamiento. La salud pública tiene un papel fundamental a la hora de abordar el reto de formar a los jóvenes psiquiatras y proporcionar una atención de alta calidad a sus pacientes.

Para mejorar el acceso, la salud pública debería crear clínicas especializadas en TDAH dentro de los servicios de salud mental existentes. Esto permitiría formar y acreditar a los médicos generalistas en protocolos de diagnóstico estandarizados del TDAH, con el fin de ampliar la capacidad de los servicios y reducir la dependencia de las costosas evaluaciones del sector privado. Para los pacientes con comorbilidades de salud mental más complejas, se deberían desarrollar vías de evaluación y tratamiento multidisciplinarias.

La salud pública debería dar prioridad a la divulgación entre los grupos marginados, de modo que la evaluación y el tratamiento del TDAH puedan integrarse en los servicios para personas con comorbilidad por consumo de sustancias, implicación en el sistema judicial u otras desventajas sociales.

Las iniciativas de intervención temprana para diagnosticar el TDAH en la infancia, en colaboración con los sectores de la educación y la atención primaria, permitirían identificar antes el deterioro funcional, reducir la carga del TDAH no tratado, mejorar los resultados educativos y ayudar a prevenir consecuencias a largo plazo, como el abuso de sustancias y el encarcelamiento.

Aunque se ha aumentado el acceso a las personas que lo necesitan a través del sistema público, es necesario aumentar la supervisión de las prácticas de las clínicas privadas para reducir el sobrediagnóstico. Esto podría incluir la auditoría de las prácticas de diagnóstico y la adopción de las precauciones adecuadas en la prescripción.

Varias jurisdicciones australianas han anunciado recientemente medidas para permitir que los médicos generales diagnostiquen y traten el TDAH.21 Estos anuncios presagian una formación específica para los profesionales en el reconocimiento del TDAH y sus comorbilidades. La Asociación Australiana de Profesionales del TDAH ha elaborado la guía de práctica clínica basada en la evidencia para el TDAH en Australia, que sienta las bases para una formación coherente y la toma de decisiones clínicas. La aplicación de estas directrices en la práctica comunitaria tiene el potencial de mejorar el acceso a un diagnóstico y un tratamiento oportunos, en particular para los adultos y las personas que viven en zonas regionales o desatendidas, siempre que la formación sea completa y cuente con el apoyo de vías de derivación y supervisión adecuadas. 14 Sin una formación y una supervisión adecuadas, esta solución dirigida por los médicos generales podría correr el riesgo de aumentar el sobrediagnóstico en personas sin discapacidad funcional.

Australia debe avanzar hacia un sistema de atención del TDAH más ético, basado en la evidencia y equitativo. El coste del TDAH en adultos para la comunidad está relacionado con el bajo rendimiento y el fracaso escolar, las dificultades en el trabajo, la participación en delitos y/o el desarrollo de trastornos por consumo de sustancias. En 2019, se estimó que el TDAH le costaba a la comunidad australiana 20 000 millones de dólares al año.17 Un tratamiento excelente del TDAH tiene sentido desde el punto de vista económico y social.

La necesaria reforma de la atención primaria: propuestas desde la heterodoxia

Tipo de sesión: DEBATE Área temática: Línea estratégica 1

14 de noviembre de 2025 Auditorio (planta baja) 11:10 am – 12:10 pm

Moderador: Rafael Bravo Toledo

Resumen: En un contexto de sobrecarga crónica, agotamiento profesional e ineficiencias estructurales persistentes,las reformas tradicionales han fracasado en producir un cambio transformador y duradero. La Atención Primaria no necesita ajustes, sino una reinvención. Esta sesión parte de la premisa de que con soluciones, no necesariamente complejas y desde el pensamiento heterodoxo, pueden surgir propuestas valientes capaces de impulsar la reforma radical que el sistema necesita.

La mesa se abrirá con una intervención de Minna Johansson, médica de familia y directora del grupo de Atención Sanitaria Sostenible de Cochrane, que cuestionará algunas de las bases sobre las que se sustenta la prevención en la Atención Primaria. Su propuesta, sencilla en apariencia, pone en jaque ideas muy arraigadas y dará pie al debate.

A continuación, tres profesionales de atención primaria, con el denominador común de percibir la necesidad de cambio, presentarán ideas estructuradas o improvisadas, reales o utópicas, sensatas o provocadoras, pero todas orientadas a imaginar una nueva atención primaria para el siglo XXI. Desde el exceso de burocracia a los modelos alternativos de gestión, pasando por nuevas formas de organización profesional, el objetivo es agitar el debate y abrir espacios de posibilidad para una reforma real.

Ponentes, por orden de intervención:

Minna Johansson. Médica de familia y directora de Cochrane Sustainable Healthcare. Especialista en prevención, sobreutilización y sostenibilidad del sistema sanitario. Videoconferencia

Mar Sacristán. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Paseo Imperial. Madrid

Ponencia MAR semFYC_MAD25Descarga

Araceli Rivera. Especialista en enfermería familiar y comunitaria. CS Abrantes. Dirección Asistencial Centro. Madrid. Tutora EIR Familia y Comunitaria. Profesora asociada Ciencias de la Salud UAM.

Ponencia ARA semFYC_MAD25Descarga

Jaume Sellarès. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. CSIR Sardenya. Centre Universitari de la UIC. Barcelona

Ponencia JAUMEsemFYC_MAD25Descarga

#14SEMFyC

https://youtu.be/00z29jLEpVY

Ensayo aleatorio sobre fisioterapia para el desgarro meniscal y el dolor de rodilla

N Engl J Med 2025; 393 (17): 1694-1703 doi: 10.1056/NEJMoa2503385

Antecedentes

La fisioterapia se recomienda habitualmente para el dolor de rodilla atribuido a una rotura meniscal degenerativa, pero su eficacia no ha sido demostrada.

Métodos

Asignamos aleatoriamente a participantes de entre 45 y 85 años con dolor de rodilla, osteoartritis y rotura de menisco a uno de cuatro grupos: ejercicio en casa (programa de ejercicio en casa de 3 meses), ejercicio en casa más mensajes de texto para fomentar la adherencia al ejercicio, ejercicio en casa más mensajes de texto más fisioterapia simulada (terapia manual simulada en la clínica y terapia de ultrasonidos simulada) y ejercicio en casa más mensajes de texto más fisioterapia estándar (ejercicios supervisados de fortalecimiento, funcionales y de estiramiento y terapia manual).

La variable de resultado principal (primary outcome) fue el cambio en la puntuación en el cuestionario Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS), subcuestionario de dolor (rango, 0 a 100, donde las puntuaciones más altas indican más dolor) entre el inicio y los 3 meses, con ajuste por el centro donde se realiza el ensayo, la subpuntuación de dolor de la KOOS al inicio y el grado radiográfico.

Resultados

Un total de 879 participantes fueron asignados aleatoriamente (edad media [± DE], 59,2 ± 7,8 años). La diferencia en los cambios a los 3 meses en la subpuntuación de dolor del KOOS entre el ejercicio en casa y el ejercicio en casa más mensajes de texto fue de −0,1 puntos (intervalo de confianza [IC] del 98,3 %, −3,8 a 3,7) y entre el ejercicio en casa y el ejercicio en casa más mensajes de texto más fisioterapia estándar fue de 2,5 puntos (IC del 98,3 %, −1,3 a 6,2); la diferencia entre el ejercicio en casa más mensajes de texto y el ejercicio en casa más mensajes de texto más fisioterapia estándar fue de 2,5 puntos (IC del 98,3 %, −1,4 a 6,5). Los acontecimientos adversos fueron en general leves y se distribuyeron de manera uniforme entre los grupos.

Conclusiones

En pacientes con rotura degenerativa del menisco y dolor de rodilla, la incorporación de fisioterapia o mensajes de texto para fomentar la adherencia a los ejercicios en casa no resultó superior al programa de ejercicios en casa por sí solo en cuanto a la reducción del dolor.

El aumento de los diagnósticos de autismo y TDAH: ¿Qué hay detrás de las cifras?

por Sebastian Lundström, Katalin Niklasson, Michelle Nilsson, Maria Råstam, Allan Lidström, Peik Gustafsson, Rose-Marie Lindkvist, Sophia Eberhard & Lena Eriksson. Traducción no autorizada de The rise of autism and ADHD diagnoses: What’s Behind the Numbers?

Durante las últimas décadas, se ha producido un aumento espectacular en el número de diagnósticos de trastorno del espectro autista (TEA) y trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH). Para comprender el aumento de la prevalencia y sus consecuencias, es necesario tener en cuenta varios factores médicos y sociales interrelacionados. Probablemente, los cinco más importantes son los siguientes.

  1. El TEA y el TDAH se consideran hoy en día el extremo de una distribución de rasgos, sin una demarcación clara entre las personas con y sin diagnóstico, y con una sintomatología que va y viene.
  2. Los cambios y la ampliación de los criterios de diagnóstico explican una parte sustancial del aumento observado en la prevalencia.
  3. La sustitución diagnóstica entre los trastornos psiquiátricos explica hasta un tercio del aumento del TEA y probablemente una proporción sustancial del TDAH.
  4. El acceso a los servicios de apoyo escolar o de educación especial, así como al apoyo familiar y social, suele depender de la recepción de un diagnóstico, independientemente de que este se ajuste o no a la normativa nacional. En consonancia con esto, un estudio realizado en Australia reveló que hasta un 20 % de los médicos habían asignado un diagnóstico de TEA a personas que en realidad no cumplían los criterios diagnósticos, con el fin de garantizarles el acceso a los servicios sociales.
  5. La disminución del estigma que rodea a las etiquetas diagnósticas puede ser un factor determinante para que los padres soliciten evaluaciones diagnósticas.
  6. Un estudio prospectivo basado en la población de gemelos reveló que, si bien el número de síntomas de TEA y TDAH se mantuvo estable, el número de casos registrados de TEA aumentó de manera constante durante un período de 10 años. De manera similar, nuestro grupo ha demostrado que ahora parecen ser necesarios considerablemente menos síntomas para un diagnóstico clínico de TEA o TDAH. El número medio de síntomas autistas entre los niños de 6 a 12 años diagnosticados clínicamente con TEA ha disminuido en un 50 % durante la misma década, y en el caso del TDAH, la cifra correspondiente es del 60 % entre los niños de 10 a 15 años. También hemos mostrado que los efectos negativos sobre la salud mental asociados a estos síntomas de TEA y TDAH han aumentado aproximadamente un 50 % en comparación con hace 10 años. Por lo tanto, en igualdad de condiciones, tener rasgos autistas y/o de TDAH relativamente leves hoy en día parece ser más perjudicial para la salud mental y la capacidad funcional que hace diez o veinte años, aunque se desconocen las razones de este cambio.

Si se tienen en cuenta todos estos puntos, parece razonable suponer que gran parte, o incluso la mayor parte, del aumento de la prevalencia del TEA y el TDAH refleja cambios en la práctica diagnóstica y la determinación, más que un aumento real de los trastornos del desarrollo neurológico.

Al mismo tiempo, los académicos han expresado su preocupación por la creciente brecha entre la prevalencia diagnóstica y las expectativas epidemiológicas. A medida que se amplían los límites diagnósticos, las personas con diferencias funcionales relativamente menores pasan cada vez más a formar parte de la categoría de «trastornos del desarrollo neurológico». Aquellos cuyas experiencias se acercan a los umbrales diagnósticos ponen de relieve una tensión central en la expansión diagnóstica: la misma clasificación que puede garantizar el acceso al apoyo necesario en la infancia puede limitar posteriormente la participación en la vida adulta. Cuando instituciones como escuelas, empleadores o autoridades reguladoras utilizan los diagnósticos para gestionar el acceso y la elegibilidad, estas categorías se convierten tanto en puertas de acceso como en barreras, fuentes de inclusión y exclusión que persisten en el tiempo.

Entre 2023 y 2025, se llevó a cabo un proyecto piloto dentro de la psiquiatría infantil y adolescente en la región de Skåne, Suecia, centrado en personas que solicitaban una reevaluación de sus diagnósticos de TEA y/o TDAH. El proyecto surgió a raíz de la observación de que los servicios de salud de la región, y de todo el país, reciben regularmente solicitudes de personas que ya no desean conservar estos diagnósticos. Actualmente, no existe una vía clínica establecida para gestionar este tipo de solicitudes.

A partir de 2023, se invitó a participar en el proyecto piloto a personas mayores de 16 años, residentes en la región y que desearan que se reevaluaran sus diagnósticos de TEA y/o TDAH. La iniciativa fue una colaboración entre el proveedor regional de atención médica pública (Región de Skåne), la Universidad de Lund y la Universidad de Gotemburgo. Su objetivo era evaluar la necesidad y la estructura potencial de una rutina para la reevaluación de los diagnósticos de TEA y/o TDAH. Se incluyó a 74 personas, de las cuales las primeras catorce participaron en entrevistas cualitativas voluntarias en las que se exploraron sus motivaciones y razones para solicitar la reevaluación. Los participantes tenían entre 17 y 30 años.

Las entrevistas revelaron una amplia gama de experiencias y perspectivas entre los participantes que buscaban una reevaluación de sus diagnósticos de TDAH y/o autismo. Los entrevistados describieron una dualidad persistente. Sus diagnósticos les habían proporcionado en su momento acceso a formas esenciales de apoyo, pero más tarde llegaron a limitar sus oportunidades en materia de educación, empleo y atención sanitaria. Varios participantes recordaron que el diagnóstico funcionó inicialmente como una herramienta práctica, abriéndoles las puertas a adaptaciones educativas, ayudas económicas o asistencia social a las que de otro modo no habrían tenido acceso. Al mismo tiempo, esa misma clasificación se convirtió más tarde en un obstáculo en la vida adulta, resurgiendo en entornos como las solicitudes de empleo, la educación superior o el reclutamiento militar.

Muchos relataron cómo sus padres o profesores iniciaron sus evaluaciones originales en respuesta a comportamientos considerados problemáticos o inusuales. Algunos aceptaron estos primeros esfuerzos como bienintencionados, mientras que otros recordaban haberse sentido confundidos o presionados en un proceso que no reflejaba su propia comprensión. Varios participantes señalaron que los comportamientos que llevaron al diagnóstico, como la inquietud o el aislamiento, también podían entenderse como respuestas a circunstancias vitales difíciles, como traumas, estrés o entornos familiares inestables. El proceso de evaluación en sí mismo se describió a menudo como opaco e impulsado por los adultos, lo que dejaba poco espacio para la perspectiva del propio niño.

Las consecuencias de recibir un diagnóstico se describieron como facilitadoras y limitantes. Por un lado, algunos participantes obtuvieron acceso a recursos y apoyo que mejoraron su situación escolar y su bienestar. Por otro lado, algunos participantes describieron cómo el diagnóstico había desviado la atención de cuestiones más urgentes, había dado lugar a intervenciones no deseadas (como la medicación o la segregación escolar) o había contribuido a la estigmatización y a la sensación de ser fundamentalmente diferentes o deficientes. Varios participantes informaron de que su diagnóstico les siguió acompañando hasta la edad adulta, condicionando la percepción de los demás y limitando sus oportunidades.

En conclusión, el aumento de la prevalencia de los diagnósticos de TEA y TDAH en Suecia parece reflejar cambios en la práctica diagnóstica y en los incentivos sociales, más que un aumento real de los rasgos subyacentes del desarrollo neurológico. Las experiencias de las personas que tratan de revertir sus diagnósticos ponen de relieve el poder social e institucional que siguen teniendo las etiquetas diagnósticas fuera del sistema sanitario, lo que destaca la necesidad de adoptar enfoques reflexivos y éticos para la evaluación, el seguimiento y la reevaluación en la atención psiquiátrica.

Sebastian Lundström (sebastian.lundstrom@neuro.gu.se) es psicólogo clínico y profesor de ciencias psiquiátricas infantiles y adolescentes. Está afiliado a la Universidad de Gotemburgo y a la Universidad de Lund en Suecia y ejerce clínicamente en la región de Skåne, Suecia. Todos los autores participan en el proyecto de reevaluación descrito anteriormente; KN, MR, PG y SE están afiliados a la Universidad de Lund, AL y LE están afiliados a la Universidad de Gotemburgo, y MN es el representante de la organización Swedish Partnership for Mental Health (Asociación Sueca para la Salud Mental).

Seamos humildes: ni los antibióticos ni las vacunas son “balas mágicas” (y por ello conviene su uso racional).

Por Juan Gérvas, médico general rural jubilado, Equipo CESCA, Madrid, España. Exprofesor de salud pública, universidad Jonhs Hopkins, Estados Unidos y Universidad Autónoma de Madrid, España

jjgervas@gmail.com  www.equipocesca.org  @JuanGrvas

y Mercedes Pérez-Fernández, especialista en Medicina Interna, médica general jubilada, Equipo CESCA, Madrid, España. mpf1945@gmail.com

Introducción

«Bala mágica» en medicina (magic bullet en ingles) es un término acuñado por el médico alemán Paul Ehrlich para referirse a los «agentes terapéuticos ideales» que actuarían de forma específica contra un patógeno en particular sin ocasionar daños en las células humanas. Es la idea de “toxicidad selectiva”: matar al germen y resultar inocuo para el organismo infectado.

Salvarsán

Han pasado más de cien años desde la primera “bala mágica” descubierta por el propio Paul Ehrlich, el agente #606, comercializado en 1910 por el laboratorio Hoechst como “Salvarsán” y empleado con éxito en el tratamiento de la sífilis.

Casi de inmediato fueron evidentes sus efectos adversos: vómitos, necrosis en piel, fiebre, ceguera, sordera, parálisis… ¡Incluso muerte! (1 de cada 200 pacientes tratados). Así pues, el éxito revolucionario frente a la sífilis, el inicio de la historia de la quimioterapia, se acompañó del fracaso del ideal de la “bala mágica”.

Penicilina

Volvió el entusiasmo sobre la “bala mágica” con los antibióticos, con la penicilina de Alexander Fleming, descubierta en 1928 y comercializada a gran escala a partir de 1944, que llevó a soñar con la superación de la mortalidad causada por las enfermedades infecciosas.

Pero ya el propio Alexander Fleming advirtió del problema de las resistencias bacterianas (la “bala mágica” provocaba la evolución bacteriana a formas resistentes al antibiótico, un efecto que daña a terceros, una externalidad negativa).

A la resistencia bacteriana se le añadieron los efectos adversos individuales como erupciones cutáneas, diarrea, cefalea, alergia (hasta angioedema y anafilaxia) e infección por Clostridium difficile (al eliminar las bacterias que dificultan su crecimiento). Los antibióticos tampoco son “balas mágicas”. Los quimioterápicos y antibióticos son medicamentos y, como tales, precisan de un uso racional, de una utilización apropiada. En general, para valorar las intervenciones médicas, la clave es:

1/ sí funcionan (producen más beneficios que daños) en el caso concreto.

y 2/ si son necesarias.

Vacunas

Frente a las infecciones, el éxito de los antimicrobianos se sumó al de las vacunas (a lo largo de los siglos XIX, XX y XXI). La edad “dorada” se dio con la efectiva erradicación de la viruela en 1979 mediante el uso de la vacuna, experimentada por primera vez en 1796 por Edward Jenner. Sin embargo, como demostró el uso militar de la vacuna de la viruela a comienzos del siglo XXI, su utilización tiene importantes efectos secundarios cardíacos [1]. En realidad, todas las vacunas tienen efectos secundarios individuales (no dejan de ser medicamentos) y muchas tienen externalidad negativa.

Vacunas: efectos adversos individuales

Por ejemplo, la vacuna del sarampión produce una encefalitis por millón de vacunados [2]. La vacuna de la gripe produce Guillain-Barré con incidencia de tres por millón, y la vacuna del papiloma, dos por millón [3]. La vacuna de la fiebre Q puede dañar gravemente a quien ya haya pasado la enfermedad [4]. La vacuna de la fiebre amarilla hay que evitarla en mayores de 60 años, por los gravísimos efectos adversos [5]. Etc.

Vacunas: efectos adversos en poblaciones

Respecto a la externalidad negativa (daño a terceros), por ejemplo, la vacuna de la tosferina ha provocado la evolución de la bacteria a formas más agresivas y dañinas.

En otro ejemplo, el uso de las vacunas contra los neumococos también conlleva la selección de cepas que “escapan” a las mismas [6].

Respecto a la vacuna de la polio, en 2024 hubo 99 casos de polio por virus “salvaje” en el mundo, básicamente en Afganistán y Pakistán, y 280 casos por virus derivados de la vacuna de la polio (básicamente cVDPV2) [7].

La vacuna triple vírica está desaconsejada en las embarazadas, por el daño al embrión-feto.

Etc.

La vacunas tampoco son balas mágicas. Las  vacunas son medicamentos y, como tales, precisan de un uso racional, de una utilización apropiada en personas y poblaciones. En general, respecto a las intervenciones médicas lo clave es 1/ si funcionan (producen más beneficios que daños) en el caso concreto y 2/ si son necesarias

Vacunancia (cuando las vacunas se convierten en ídolos)

El sueño de la “bala mágica”, de la “toxicidad selectiva”, persiste en nuestros días y, por ejemplo, en 2015 la Unión Europea financió con dos millones de euros un proyecto de investigación titulado justo “zaurberkugel” (“bala mágica”), presentado literalmente como la realización del sueño de Paul Erlich, en este caso matar las células enfermas sin lesionar las sanas: “Fulfilling Paul Ehrlich’s Dream: therapeutics with activity on demand. What if we could kill diseased cells without harming normal tissues?”[8].

Respecto a las vacunas, tal sueño es lo que denominamos “vacunancia”.

Es vacunancia la visión mágica de las vacunas, una idolatría y fascinación que hechiza y las convierte en medicamentos milagrosos, en “balas mágicas” con beneficios extraordinarios y daños escasos, si alguno. Mediante vacunancia, las vacunas se convierten en ídolos todopoderosos sobre los que sólo caben términos elogiosos y ninguna valoración excepto la adoración.

Ejemplos de vacunancia

Es vacunancia, por ejemplo, el censurar un artículo sobre vacunas porque hace constar que: “Siendo necesaria, la vacuna del sarampión sólo añade 0,16 días de vida en las poblaciones de los países desarrollados”. [9]

¡Está prohibido por vacunancia el poner las vacunas en contexto!

Por supuesto, la vacuna del sarampión es necesaria, y en la población de un país desarrollado le puede librar de encefalitis e incluso de la muerte a alguna persona (100% de beneficio personal) pero no podemos olvidar que a alguien le producirá una encefalitis que lleve a una minusvalía de por vida del 92% (y que, en España, tarde 17 años en conseguir una mínima compensación) [10].

También es vacunancia el comenzar un artículo sobre vacunas hablando de riesgos, tipo: “Según el Consejo Nacional de Seguridad [EEUU], el riesgo de morir en un accidente automovilístico a lo largo de la vida en 2023 era de 1 en 95, poco más del 1 %. A pesar de ello, la mayoría de nosotros conducimos a diario”[11].

¡Lleva a suponer que se aceptarían vacunas inútiles si tuvieran un riesgo cero de causar muerte!

En vacunancia ya se sabe: «Todo efecto beneficioso es causal. Todo daño es casualidad».

En vacunancia los beneficios tienen causa unívoca (la vacuna), sin ninguna duda, mientras los daños tienen multicasualidad y causas discutibles (nunca la vacuna).

No tomarás el nombre de vacuna en vano

Es típico de la vacunancia el atribuir a las nuevas vacunas el valor de las primeras, el asimilar la vacuna covid, vacuna gripe, vacuna sincitial, vacuna herpes zóster, vacuna papiloma, vacuna meningitis B, vacuna rotavirus, etc, al núcleo sistemático esencial de vacunas muy baratas, muy seguras y de eficacia poblacional (viruela, poliomielitis, sarampión, tos ferina, difteria, rubeola, parotiditis, tétanos).

La vacunancia lleva al uso abusivo de la palabra «vacuna», que utiliza en vano.

Según la vacunancia el uso racional de las vacunas es utilizarlas todas pues hay tres dogmas clave y no discutibles, que se cumplen siempre respecto a toda vacuna en toda situación: “las vacunas salvan vidas”, son «seguras y eficaces» y “las vacunas funcionan”.

Conclusión

El impacto global de las actividades sanitarias supone aproximadamente el 10% del total de la mejora en salud poblacional [12], y fue y es muy importante el aporte concreto de vacunas, antibióticos, antivirales, quimioterápicos y otros medicamentos contra los gérmenes.

Las vacunas son medicamentos y, como tales, conviene utilizarlas apropiadamente.

La vacunancia niega el debate científico y ético sobre el mejor uso de las vacunas, sobre su efecto en evitar sufrimiento y muertes cuando se utilizan adecuadamente las eficientes.

Mucha vacunancia se sostiene con estudios que no corrigen el sesgo de sano vacunado y no siguen a largo plazo los efectos adversos. Si la vacunancia admite alguna sugerencia crítica es sólo después de haber perdido perdón con una introducción de alabanza vacunal lo que resulta ridículo desde el punto de vista científico (es como si al proponer el tratamiento con antibióticos de la apendicitis tuviéramos que hacer balance de los millones de muerte que han evitado los cirujanos con la apendicectomía). Seamos humildes, ni antibióticos ni vacunas son “balas mágicas”, aunque no deje de asombrar su eficacia cuando se utilizan apropiadamente.

[1] Monitoring the Safety of a Smallpox Vaccination Program in the United States: Report of the Joint Smallpox Vaccine Safety Working Group of the Advisory Committee on Immunization Practices and the Armed Forces Epidemiological Board. https://academic.oup.com/milmed/article-abstract/172/4/353/4578005?login=false

[2] Vacuna triple vírica y encefalitis. https://vacunasaep.org/familias/pregunta-al-cav/sarampion-vacuna/vacuna-triple-virica-y-encefalitis

[3] Population-Based Incidence of Guillain-Barré Syndrome During Mass Immunization With Viral Vaccines: A Pooled Analysis.  https://www.frontiersin.org/journals/immunology/articles/10.3389/fimmu.2022.782198/full

[4] Q fever. https://immunisationhandbook.health.gov.au/contents/vaccine-preventable-diseases/q-fever#recommendations

[5] A Systematic Review and a Meta-Analysis of the Yellow Fever Vaccine in the Elderly Population. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9147422/

[6] Gráficos ingenuos y falsos sobre la inmunidad de rebaño. https://saludineroap.blogspot.com/2018/08/graficos-sobre-la-inmunidad-de.html

[7] Why CDC is Working to End Polio Globally. https://www.cdc.gov/global-polio-vaccination/why/index.html

[8] Fulfilling Paul Ehrlich’s Dream: therapeutics with activity on demand. https://cordis.europa.eu/project/id/670603

[9] Gains in life expectancy from medical interventions–standardizing data on outcomes. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJM199808063390606

[10]Condena al Sacyl por no dar CI en la vacuna de la triple vírica. Minusvalía del 92%, ,vacuna en 1992, sentencia en 2012. https://socinorte.com/condena-al-sacyl-por-no-dar-ci-en-la-vacuna-de-la-triple-virica/

[11] Risk and benefit. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMe2513817?query=TOC

[12] Contributions of health care to longevity: A review of 4 estimation methods. Annals of Family Medicine, 17(3), 267–272. https://doi.org/10.1370/afm.2394